Binnenkort komt u voor de eerste keer naar onze praktijk. Als u vroeger reeds bij een andere tandarts gevolgd werd, of door een van onze tandartsen bij een andere praktijk, dan is het handig als wij beschikken over uw tandheelkundig dossier.

Door het onderstaande formuliertje in te vullen, geeft u ons toestemming om uw "oude" dossier voor u op te vragen.

Voornaam/voornamen
Familienaam
E-Mail
Geboortedatum
Rijksregisternummer
Vroegere praktijk
Hierbij bevestig ik toestemming te geven voor het opvragen van mijn dossier door Tandzorg Deinze bij de hierboven vermelde praktijk.